Этиопатогенетические факторы

Инфекционный фактор:

Основная причина пульпита — проникновение патогенной микрофлоры в пульпарную камеру. Наиболее частым путем инфицирования является одонтогенный (нисходящий) — через кариозную полость при глубоком кариесе. Микроорганизмы и их токсины проникают через истонченный слой дентина, дентинные канальцы, вызывая серозное, а затем гнойное воспаление пульпы. Реже встречается ретроградный (восходящий) путь инфицирования — через апикальное отверстие при пародонтите, одонтогенном гайморите, остеомиелите.

Травматический фактор:

Острая травма (удар, падение, вывих зуба) либо хроническая микротравматизация (профессиональные вредности, парафункции, завышенные пломбы) могут привести к повреждению сосудисто-нервного пучка, нарушению его трофики и асептическому воспалению.

Ятрогенный фактор:

• Термическое воздействие: перегрев пульпы при препарировании твердых тканей без адекватного водно-воздушного охлаждения;
• Дегидратация дентина: избыточное высушивание дентинных канальцев;
• Токсическое воздействие: влияние агрессивных протравливающих агентов, пломбировочных материалов, адгезивных систем;
• Неполное иссечение кариозного дентина: сохранение инфицированных тканей под пломбой с последующей активизацией патологического процесса.

Предрасполагающие факторы:

• Соматическая патология: сахарный диабет, остеопороз, эндокринные нарушения, иммунодефицитные состояния;
• Повышенная стираемость зубов;
• Аномалии структуры твердых тканей.

Клинико-морфологическая классификация

Острый пульпит:

• Очаговый (серозный) пульпит: начальная стадия воспаления, ограниченная участком пульпы, прилежащим к кариозной полости. Характеризуется кратковременными приступообразными болями, возникающими под воздействием раздражителей (преимущественно холодовых) и сохраняющимися в течение 10–20 минут после их устранения. Длительность стадии — 1–2 суток;
• Диффузный (гнойный) пульпит: тотальное поражение коронковой и корневой пульпы. Клиническая картина: интенсивные самопроизвольные боли иррадиирующего характера (по ходу ветвей тройничного нерва — в висок, ухо, глазницу, подчелюстную область), усиливающиеся в ночное время и в положении лежа. Болевая реакция резко положительная на термические раздражители (особенно на горячее), сохраняется длительно после устранения стимула. Пациент часто не может точно указать причинный зуб.

Хронический пульпит:

Развивается как исход острого процесса либо первично-хроническое течение. Характеризуется стертой клинической симптоматикой, периодами ремиссии и обострения.

• Фиброзный пульпит: наиболее распространенная форма. Клинически проявляется незначительными болевыми ощущениями при воздействии резких термических раздражителей, возможно бессимптомное течение. При зондировании определяется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с пульпарной камерой, зондирование пульпы болезненно, возникает кровоточивость;
• Гипертрофический (пролиферативный) пульпит: разрастание грануляционной ткани через перфорацию свода пульпарной камеры. Визуализируется полип пульпы — ярко-красное безболезненное образование, кровоточащее при зондировании. Болевой синдром слабо выражен, характерна кровоточивость при приеме пищи;
• Гангренозный пульпит: некроз коронковой пульпы с возможным распространением процесса на корневую. Характерны ноющие боли от горячего, гнилостный запах изо рта, изменение цвета коронки зуба (серовато-грязный оттенок). Перкуссия может быть слабо болезненной, зондирование пульпы безболезненно на глубине коронковой части, резко болезненно в корневой.

Обострение хронического пульпита:

Клиническая картина сходна с острым диффузным пульпитом, однако отличается наличием деструктивных изменений в периапикальных тканях и характерных рентгенологических признаков.

Дифференциальная диагностика

Инструментальная диагностика:

• Клинический осмотр: оценка цвета коронки,深度 и локализации кариозной полости, характера зондирования, перкуторной чувствительности;
• Термодиагностика: определение реакции пульпы на холодовые и тепловые раздражители;
• Электроодонтометрия (ЭОД): объективный метод оценки жизнеспособности пульпы. Показатели ЭОД при остром пульпите составляют 25–50 мкА, при хроническом — 50–90 мкА, при гангренозном — свыше 100 мкА;
• Рентгенологическое исследование: прицельная рентгенография, ортопантомография, конусно-лучевая компьютерная томография для оценки топографии корневых каналов, наличия перфораций, качества предшествующего эндодонтического лечения, состояния периапикальных тканей.

Терапевтическая стратегия

Выбор метода лечения пульпита детерминирован обратимостью воспалительного процесса, степенью деструкции пульпы и анатомо-топографическими особенностями зуба.

Биологический (консервативный) метод:

Показан при обратимых формах пульпита (острый очаговый серозный, хронический фиброзный при отсутствии деструктивных изменений) у пациентов молодого возраста с высоким уровнем кариесрезистентности. Протокол включает:

• Непрямое покрытие пульпы: иссечение некротизированного дентина с сохранением истонченного слоя над пульпарной камерой, наложение лечебной кальцийсодержащей прокладки, стимулирующей образование заместительного дентина;
• Прямое покрытие пульпы: аппликация биосовместимых материалов на обнаженный участок пульпы при случайном вскрытии рога пульпы.

Биологический метод позволяет сохранить жизнеспособность пульпы, обеспечить физиологическую трофику тканей и образование вторичного дентина.

Хирургические методы:

Витальная ампутация (пульпотомия):

Частичное удаление коронковой пульпы с сохранением жизнеспособной корневой пульпы. Показана при остром травматическом пульпите, случайном обнажении пульпы, у пациентов с незавершенным формированием корней. Обеспечивает сохранение эндодокринной и трофической функции корневой пульпы.

Витальная экстирпация (депульпирование):

Полное удаление коронковой и корневой пульпы под местной анестезией с последующей инструментальной и медикаментозной обработкой корневых каналов. Метод выбора при необратимых формах пульпита (острый диффузный, гангренозный, хронический гипертрофический, неэффективность консервативной терапии).

Девитальная ампутация и экстирпация:

Предварительный некроз пульпы с использованием девитализирующих паст (параформальдегидных, мышьяковистых) с последующим удалением пульпы. В современной эндодонтии применяется ограниченно, преимущественно при невозможности адекватной анестезии или аллергических реакциях на анестетики. Девитальная экстирпация проводится в два посещения: первое — наложение девитализирующей пасты под временную пломбу; второе (через 7–14 суток) — удаление пульпы, обработка и пломбирование каналов.

Эндодонтический протокол

Этап 1. Обезболивание:

Местная инфильтрационная или проводниковая анестезия с использованием современных анестетиков и вазоконстрикторов. Индивидуальный подбор дозировки.

Этап 2. Обеспечение доступа:

Иссечение некротизированных твердых тканей, раскрытие полости зуба, создание эндодонтического доступа, визуализация устьев корневых каналов.

Этап 3. Экстирпация пульпы:

Удаление коронковой и корневой пульпы пульпэкстрактором. Гемостаз, ирригация антисептическими растворами.

Этап 4. Инструментальная обработка корневых каналов:

Прохождение корневых каналов, определение рабочей длины, механическое расширение и выравнивание стенок, формирование конуса канала. Использование ручных и машинных никель-титановых инструментов. Обязательный рентген-контроль рабочей длины.

Этап 5. Медикаментозная обработка:

Ирригация растворами антисептиков (гипохлорит натрия, хлоргексидин, ЭДТА) с активацией ультразвуком. Финальная промывка дистиллированной водой или физиологическим раствором.

Этап 6. Временная обтурация:

При выраженном воспалительном процессе, экссудации, кровотечении показано временное пломбирование корневых каналов кальцийсодержащими препаратами на срок от нескольких дней до нескольких недель.

Этап 7. Постоянная обтурация корневых каналов:

Выполняется после полного купирования воспалительных явлений. Используются методы латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи с силлером. Контроль качества пломбирования — рентгенологический.

Этап 8. Восстановление коронковой части зуба:

Реставрация композитным материалом либо ортопедическое покрытие (коронка, вкладка). Выбор метода зависит от степени разрушения коронковой части зуба.

Прогноз и последствия депульпирования

После удаления пульпы зуб переходит в категорию девитальных — прекращается кровоснабжение, иннервация, трофика твердых тканей. Дентин и эмаль утрачивают эластичность, становятся более хрупкими, склонными к образованию трещин и сколов. Изменяется цвет коронки (сероватый оттенок). Для профилактики переломов рекомендуется укрепление девитальных зубов штифтовыми конструкциями, культевыми вкладками, ортопедическими коронками.

Осложнения нелеченого пульпита

• Острый и хронический апикальный периодонтит;
• Одонтогенный периостит (флюс);
• Абсцесс, флегмона челюстно-лицевой области;
• Остеомиелит челюсти;
• Одонтогенный гайморит;
• Сепсис.