Этиопатогенетические аспекты

Основным этиологическим фактором кариеса выступает метаболическая активность кариесогенных микроорганизмов зубной бляшки, ферментирующих углеводы с образованием органических кислот. Данные кислоты инициируют локальную деминерализацию эмали и деструкцию ее кристаллической решетки. Скорость и интенсивность патологического процесса модулируются комплексом эндогенных и экзогенных факторов:

• Неудовлетворительный уровень гигиены полости рта;
• Высокое содержание легкоферментируемых углеводов в рационе;
• Дефицит витаминов и микроэлементов;
• Гипосаливация, нарушение реологических свойств ротовой жидкости;
• Иммунодефицитные состояния;
• Эндокринная патология;
• Низкое содержание фтора, кальция, фосфора в питьевой воде;
• Врожденные аномалии структуры эмали и дентина;
• Заболевания желудочно-кишечного тракта.

Интенсивность бактериальной колонизации вариабельна на различных поверхностях зуба. Максимальная аккумуляция зубного налета наблюдается в ретенционных пунктах — фиссурах, интерпроксимальных промежутках, пришеечной области, что обусловливает высокую распространенность фиссурного, апроксимального и пришеечного кариеса.

Нозологическая классификация

По глубине поражения (стадиям развития):

• Кариес в стадии пятна (macula cariosa): очаговая деминерализация эмали без образования дефекта. Визуализируются матовые пятна белого, желтоватого или коричневого оттенка. Поверхность эмали интактна, однако утрачивает физиологический блеск, приобретает шероховатость;
• Поверхностный кариес (caries superficialis): прогрессирующая деминерализация приводит к деструкции эмалевого слоя в пределах эмали. Формируется неглубокий дефект, появляется кратковременная болевая реакция на химические и термические раздражители;
• Средний кариес (caries media): кариозный процесс распространяется на плащевой дентин. Определяется полость глубиной 1–2 мм, дентин размягчен, пигментирован. Болевая реакция более выражена, быстро купируется после устранения раздражителя;
• Глубокий кариес (caries profunda): обширное поражение околопульпарного дентина. Кариозная полость сообщается с пульпарной камерой или отделена от нее истонченным слоем дентина. Возможно вовлечение пульпы с клинической картиной пульпита.

По топографическому признаку:

• Фиссурный кариес: локализуется в естественных углублениях жевательной поверхности;
• Апроксимальный (межзубный) кариес: поражает контактные поверхности;
• Пришеечный кариес: располагается в области эмалево-цементной границы;
• Кариес корня: развивается на обнаженной поверхности корня при рецессии десны.

Клиническая картина

Симптомокомплекс кариеса варьирует в зависимости от стадии и локализации патологического процесса:

• Изменение оптических свойств эмали: дисколорит, появление меловидных или пигментированных пятен, утрата блеска;
• Нарушение целостности твердых тканей: формирование кариозной полости различной глубины и конфигурации;
• Кратковременная болевая реакция: боль от термических, химических и тактильных раздражителей, быстро проходящая после их устранения;
• Галитоз: неприятный запах изо рта вследствие аккумуляции пищевых остатков и бактериального распада;
• Дискомфорт при жевании: болезненность при попадании пищи в кариозную полость;
• Кровоточивость десны: характерна для пришеечного кариеса и кариеса корня.

Диагностический алгоритм

Комплексная диагностика кариеса базируется на совокупности клинических и инструментальных методов:

• Сбор анамнеза и анализ жалоб;
• Визуальное и инструментальное обследование: оценка цвета, целостности, рельефа эмали, зондирование кариозной полости, перкуссия;
• Рентгенологическое исследование: прицельная внутриротовая рентгенография, ортопантомография, конусно-лучевая компьютерная томография для визуализации скрытых кариозных очагов, оценки глубины поражения, состояния периапикальных тканей;
• Витальное окрашивание: аппликация красителей (метиленовый синий) для выявления очагов деминерализации;
• Трансиллюминационная диагностика;
• Электроодонтометрия: оценка электровозбудимости пульпы при глубоком кариесе.

Терапевтическая стратегия

Выбор метода лечения определяется стадией кариозного процесса, глубиной поражения и наличием осложнений.

Неинвазивное лечение (без препарирования):

Показано при кариесе в стадии пятна, когда деструкция твердых тканей ограничена эмалью и процесс потенциально обратим.

• Реминерализующая терапия: курсовое применение кальций- и фосфатсодержащих препаратов, фторидов для восстановления кристаллической решетки эмали. Аппликации проводятся курсами продолжительностью 10–14 дней. Клинически значимый эффект достигается при сохранности белковой матрицы эмали;
• Метод инфильтрации (Icon): инновационная технология, основанная на пломбировании микропор эмали высокотекучим полимерным материалом. Синтетическая смола блокирует очаг деминерализации, останавливает прогрессирование кариеса, уплотняет эмаль и повышает ее кислоторезистентность;
• Озонотерапия: экспозиционная обработка кариозного очага озоном (20–30 секунд), обеспечивающая стерилизацию твердых тканей и элиминацию кариесогенной микрофлоры с последующей реминерализацией;
• Лазерная терапия: воздействие гелий-неоновым лазером, повышающее плотность эмали и ее резистентность к кислотной агрессии.

Инвазивное лечение (с препарированием):

Обязательно при среднем, глубоком кариесе и наличии сформированной кариозной полости. Протокол включает следующие этапы:

• Анестезиологическое пособие: местная инфильтрационная или проводниковая анестезия с индивидуальным подбором анестетика и дозировки;
• Препарирование кариозной полости: иссечение нежизнеспособных, пигментированных и деминерализованных тканей с формированием полости, ретенционной для пломбировочного материала. Антисептическая обработка, изоляция от ротовой жидкости;
• Пломбирование: послойное внесение светоотверждаемого композитного материала с моделированием анатомической формы зуба. Каждый слой полимеризуется галогеновой лампой. Цветовая адаптация композита к оттенкам натуральной эмали;
• Финишная обработка: шлифование и полирование пломбы для достижения гладкости, естественного блеска и устранения краевой проницаемости.

При глубоком кариесе с вовлечением пульпы показано эндодонтическое лечение — депульпирование, инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов с последующей обтурацией. Вследствие повышенной хрупкости девитального зуба рекомендовано укрепление коронковой части штифтовыми конструкциями, культевыми вкладками или ортопедическое покрытие искусственной коронкой.

Осложнения кариеса

Прогрессирование кариозного процесса и отсутствие адекватной терапии детерминируют развитие следующих патологических состояний:

• Пульпит: воспаление сосудисто-нервного пучка, сопровождающееся интенсивным болевым синдромом. Прогрессирование процесса ведет к некрозу пульпы, прекращению трофики твердых тканей и ускоренной деструкции зуба;
• Периодонтит: распространение инфекции за пределы апикального отверстия с вовлечением тканей периодонта. Характеризуется деструкцией костной ткани, формированием гранулем, кистогранулем и радикулярных кист;
• Одонтогенный периостит, остеомиелит: гнойно-воспалительное поражение надкостницы и костной ткани челюсти как следствие генерализации одонтогенной инфекции.

Осложненные формы кариеса требуют комплексного, многоэтапного и продолжительного лечения, нередко — хирургического вмешательства и последующего ортопедического восстановления.

Профилактические мероприятия

Базисом профилактики кариеса выступает комплекс мер, направленных на элиминацию кариесогенных факторов и повышение резистентности твердых тканей зуба:

• Индивидуальная гигиена полости рта: двукратная чистка зубов с использованием фторсодержащих паст, интердентальных ершиков, флоссов, ирригатора;
• Диетическая коррекция: ограничение потребления легкоферментируемых углеводов, отказ от частых перекусов;
• Профессиональная гигиена: регулярное удаление зубных отложений, контролируемая чистка зубов;
• Реминерализующая профилактика: аппликации фторсодержащих препаратов, герметизация фиссур;
• Диспансерное наблюдение: плановые стоматологические осмотры не реже двух раз в год;
• Своевременная коррекция зубочелюстных аномалий: нормализация окклюзионных взаимоотношений, устранение скученности зубов.